Controlli analitici delle cartelle cliniche per l'appropriatezza dei ricoveri
Nei sistemi sanitari di tutti i Paesi la qualità della documentazione sanitaria rappresenta il presupposto imprescindibile per il perseguimento della qualità e sicurezza delle cure.
La normativa nazionale e gli adempimenti per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza (LEA) prevedono che ogni Regione debba verificare l’appropriatezza delle prestazioni e la qualità della documentazione sanitaria effettuando controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative Schede di dimissione ospedaliera:
- su almeno il 10% dei ricoveri effettuati (estraendo un campione in modo rigorosamente casuale)
- sulla totalità delle prestazioni considerate a rischio di inappropriatezza.
I controlli analitici sono quei controlli che vengono effettuati con una specifica metodologia, dopo la dimissione, verificando la qualità delle cartelle cliniche e delle relative Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) dei singoli ricoveri.
La SDO costituisce parte integrante della cartella clinica e le informazioni in essa contenute devono essere coerenti alla cartella clinica, in quanto
- consentono, tramite l’archivio archivio informatico e il relativo flusso, il monitoraggio e la valutazione delle performance delle strutture pubbliche e private accreditate
- rappresentano il presupposto per il rimborso delle prestazioni di ricovero tramite i relativi DRG.
La incoerenza tra SDO e cartella clinica può nascondere comportamenti opportunistici da parte degli erogatori pubblici o privati.
Il sistema regionale dei controlli, consente all’Assessorato della salute di
- rilevare, sui ricoveri erogati dalle strutture pubbliche e private, gli eventuali fenomeni di inappropriatezza (ad es. incoerenza tra SDO e cartella clinica e/o inappropriatezze organizzative)
- di recuperare le eventuali somme di rimborsi non dovuti, tramite la rideterminazione delle tariffe degli eventuali ricoveri non conformi,
- di implementare le azioni di miglioramento, tramite attività di auditing specifico che le aziende intraprendono sulla base delle non conformità emerse.
Con il D.A. n. 0496/13 del 13 marzo 2013 sono state approvate le linee di indirizzo per le attività di controllo analitico delle cartelle cliniche e il relativo Piano Annuale Controlli Analitici (PACA) con il quale viene avviato gionale dei controlli analitici e vengono definiti i principi generali che si applicano omogeneamente a tutti i soggetti committenti ed erogatori di prestazioni del Servizio Sanitario Regionale.
Di seguito viene riportata la normativa regionale di riferimento: